Artrosis
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Artrosis |
Desgaste de la articulación de la rodilla
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La artrosis u osteoartritis es una
enfermedad degenerativa crónica de lenta progresión común en la edad
avanzada que afecta a las
articulaciones móviles del cuerpo caracterizada por
dolor
articular, sensibilidad acentuada,
rigidez, alteración en la movilidad,
crepitaciones y
derrame. Se genera a partir del daño acumulativo proveniente de lesiones
microscópicas y macroscópicas en dichas articulaciones que activan una
respuesta de reparación mal adaptada que incluye la activación de vías
proinflamatorias del
sistema inmunitario innato. El trastorno se manifiesta primero a nivel
molecular y celular (metabolismo anormal de los tejidos de la articulación)
seguido de alteraciones
anatómicas
o
fisiológicas (degradación y pérdida del
cartílago, remodelación del
hueso,
formación de
osteofitos,
inflamación
sinovial,
esclerosis y engrosamiento del hueso subcondral y pérdida de la función
articular normal). El compromiso de la
cadera y las
rodillas son una causa común de
discapacidad.12345
Es la enfermedad
reumática más frecuente, especialmente entre
personas de edad avanzada. Se presenta de forma prematura en personas
con enfermedades genéticas que afectan al
tejido conectivo, como el
síndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de
hiperlaxitud articular. Se sabe, por ejemplo, que en
España la
padece hasta un 16% de la población mayor de 20 años y, de ellos, las tres
cuartas partes son mujeres.[cita requerida]
Etimología
Osteoartritis deriva del prefijo griego osteo-, que significa "del
hueso", combinado con artritis: artr-, que significa
"articulación", e -itis, cuyo significado ha llegado a ser asociado con
inflamación. Así, -itis de osteoartritis puede ser considerado
engañoso ya que la inflamación no es una característica conspicua. Algunos
médicos se refieren a esta condición como osteoartrosis para denotar la
ausencia de una respuesta inflamatoria.
Epidemiología
Qué es
La artrosis es una patología reumática que lesiona el cartílago articular.
Las articulaciones son los componentes del esqueleto que nos permiten el
movimiento y, por tanto, nuestra autonomía funcional y están formadas por la
unión de dos huesos a través de la cápsula articular. En el interior de las
mismas existe, generalmente, un fluido llamado líquido sinovial que es producido
por la membrana sinovial. Los extremos óseos que se unen para formar la
articulación están recubiertos por el cartílago articular.
Cuando este cartílago articular se lesiona, se produce dolor, rigidez
e incapacidad funcional. Normalmente la artrosis se localiza en la
columna cervical y lumbar, algunas articulaciones del hombro y de los dedos de
las manos, la cadera, la rodilla y la articulación del comienzo del dedo gordo
del pie.
Síntomas
Es importante diferenciarla de la artritis, ya que en ésta es la inflamación
la causante de la enfermedad y en la artrosis es el “desgaste”. Son dos
enfermedades que cursan con dolor, en ocasiones hinchazón y rigidez, pero en la
artrosis el dolor es de tipo mecánico (es
decir, se desencadena con los movimientos y mejora con el reposo).
Origen
Esta enfermedad reumática no es hereditaria, pero sí tiene un
componente de riesgo genético que, junto con otros factores, puede
hacer que aparezca con más facilidad en los sujetos que tienen una historia
familiar. Es importante conocer esto y conocer también que factores de riesgo
como la obesidad, la falta de ejercicio físico o las alteraciones en la postura
influyen en el desarrollo de la enfermedad y modificarlos está al alcance del
propio paciente tanto para prevenir o retrasar los síntomas como para favorecer
al tratamiento.
Factores de riesgo
- Edad: personas adultas sobre los 60 años.
- Sexo: Igual para ambos sexos, pero en las mujeres se presenta a edades
más tempranas (45 años).
- Mujeres: Predomina en las rodillas y en las articulaciones
interfalángicas (manos).
- Hombres: Predomina en la cadera.
-
Obesidad: Cuadruplica el riesgo si la persona se encuentra por encima
del
IMC considerado normal.
Etiología
No se sabe aún con certeza cuál es el origen de este padecimiento.
Patogenia
En la artrosis, la superficie del cartílago se rompe y se desgasta, lo que
provoca que los
huesos se muevan el uno contra el otro y genera
fricción,
dolor,
hinchazón
y pérdida de movimiento en la articulación. Con el tiempo, la articulación llega
a perder su forma original, y pueden crecer en ella
espolones. Además, pueden desprenderse trozos de hueso y de cartílago y
flotar dentro del espacio de la articulación, lo que genera más dolor y daño.
La artrosis puede afectar a cualquier articulación del cuerpo. No obstante,
las más frecuentes son la artrosis de la
espalda, que
suele afectar al
cuello y a la zona baja de la espalda (artrosis
lumbar); la artrosis de la
cadera, la de
rodilla y la artrosis de
manos,
trapecio-metacarpiana (rizartrosis)
y
pies, que suele presentarse a partir de los 50 años.
Clasificación
Desde 1983 se encuentra en vigor la histórica clasificación de artrosis
propuesta por el
Colegio Estadounidense de Reumatología (ACR),
que distinguía la artrosis primaria de la secundaria. La artrosis primaria se
definía como una expresión de la degeneración idiopática en articulaciones
previamente sanas y en correctas condiciones, sin un claro mecanismo causal.
Durante los últimos años, una gran cantidad de pruebas ha proporcionado
nuevos conocimientos sobre la
bioquímica
y la
biología molecular del
cartílago, el
hueso subcondral y otros tejidos articulares, lo que sugiere diferentes
mecanismos
etiopatogénicos en algunas formas de artrosis primaria. Por tanto, con los
últimos conocimientos científicos no debe considerarse en la actualidad la
artrosis primaria como de causa desconocida.
Gracias a los mayores conocimientos sobre la artrosis se está modificando el
criterio de clasificación.
El grupo de Herrero-Beaumount ha propuesto una nueva clasificación
etiopatogénica de la artrosis primaria a la luz de los importantes avances que
se han producido en este campo de la patología, distinguiendo tres tipos
etiológicos integrando la artrosis primaria:
- La artrosis tipo I, de causa genética.
- La artrosis tipo II, hormonodependiente (postmenopáusica).
- La artrosis tipo III, relacionada con la edad.
La artrosis tipo I, de causa genética, es una enfermedad hereditaria
-descrita por vez primera por Kellegren y Moore y Steecher- en la que existe una
predisposición familiar.
La artrosis tipo II, dependiente de las hormonas estrogénicas, está
relacionada con los niveles de hormonas esteroideas, particularmente con los
niveles de
estrógenos. El máximo pico de prevalencia de artrosis en mujeres con
relación a los hombres se asocia con la edad de la
menopausia.
La prevalencia de artrosis en las manos, cadera, rodillas, y múltiples
articulaciones (artrosis generalizada) tiene una significación más alta en
mujeres que en hombres después de los 50 años. Existe una asociación entre los
niveles bajos de
estrógenos y las radiografías de rodilla, en mujeres postmenopaúsicas. El
polimorfismo del gen 1 del receptor de estrógenos se ha asociado con artrosis en
diferentes poblaciones. El rápido descenso en la producción de estrógenos que
acontece en la
menopausia
también puede acelerar la pérdida de masa muscular. Basado en las evidencias, es
posible afirmar que la artrosis tipo II se desarrolla en los primeros años de la
menopausia
y que es un síndrome distinto, con claras diferencias tanto de la artrosis
genética o tipo I como la relacionada por la edad (tipo III).
La artrosis tipo III está estrechamente relacionada con la edad. Ha
sido considerada como prototipo de envejecimiento. Su prevalencia se incrementa
rápidamente con los años, siendo casi universal su presencia en personas
mayores. En las investigaciones, se ha considerado que los cambios que se
producen en los tejidos musculoesqueléticos son consecuencia ineludible del paso
del tiempo.
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Cuadro clínico
Comúnmente la artrosis comienza lentamente. Tal vez se inicie con dolor en
las articulaciones después de hacer ejercicio o algún esfuerzo físico. La
artrosis puede afectar a cualquier articulación, pero ocurre más frecuentemente
en la espina dorsal, manos, caderas o rodillas.
La artrosis en los dedos al parecer se presenta en algunas familias y no en
otras, por lo que se piensa que podría ser hereditaria. Se ha observado que
afecta más a mujeres que a hombres, especialmente después de la
menopausia.
Pueden aparecer pequeños
nódulos de huesos en las articulaciones de los dedos. Nódulos de Heberden,
en las articulaciones interfalángicas distales de las manos, o nódulos de
Bouchard si están en la parte proximal. Los dedos se pueden hinchar, ponerse
rígidos y torcerse. Los dedos pulgares de las manos también pueden resultar
afectados (rizartrosis del pulgar).
Las rodillas son las articulaciones sobre las que se carga la mayor parte del
peso del cuerpo (junto con los tobillos, pero éstos se mueven mucho menos que
las rodillas), así que las expone a que sean mayormente afectadas por la
artrosis. Se pueden poner rígidas, hinchadas y doloridas, lo que hace que sea
difícil caminar, subir escaleras, sentarse y levantarse del asiento, y usar
bañeras. Si no se recibe tratamiento, la artrosis en las rodillas puede llevar a
discapacidad. A la artrosis de las rodillas se le denomina
gonartrosis.
En las caderas la artrosis puede causar dolor, rigidez e incapacidad grave.
Las personas con este padecimiento pueden sentir dolor en las
caderas, en las
ingles, en la parte interior de los
muslos o en las
rodillas. La artrosis en la cadera puede limitar mucho los movimientos y el
acto de agacharse. El resultado es que actividades de la vida diaria como
vestirse y el cuidado de los pies pueden resultar todo un reto. A la artrosis de
las caderas se le llama
coxartrosis.
Rigidez y dolor en el cuello o en la parte de abajo de la espalda pueden ser
el resultado de artrosis de la espina dorsal. También puede generar debilidad o
adormecimiento en los brazos o en las piernas y deterioro funcional. Según la
localización específica de la artrosis en la
columna vertebral, el padecimiento se denomina
lumboartrosis (vértebras
lumbares) o
cervicoartrosis (vértebras
cervicales).
Tratamiento
Tradicionalmente el tratamiento
farmacológico que se ha empleado para hacer frente a la artrosis ha sido
únicamente
sintomático. Debido a que la posibilidad de sanación o de detención de la
enfermedad era completamente nula, el objetivo de los tratamientos se ha
centrado en erradicar en lo posible el
dolor y otras
molestias asociadas a esta patología mediante la administración de
analgésicos y
antiinflamatorios.
En general, los
reumatólogos recetan
analgésicos como el
paracetamol (en dosis diarias máximas de 4 gramos)[cita requerida]
y anti-inflamatorios como el ibuprofeno para el tratamiento de la artrosis, pero
se debe tener en cuenta el estado del aparato gastrointestinal, para evitar el
surgimiento de síntomas a este nivel o el empeoramiento de los ya existentes.
Estos tratamientos farmacológicos son en principio eficaces para reducir la
inflamación, el dolor y así poder revertir la falta de la movilidad, de forma
que se recupere la calidad de vida perdida por el desgaste de los cartílagos en
las articulaciones afectadas por la artrosis.
A la hora de elegir el medicamento o tratamiento más adecuado para la
artrosis que sufrimos, el médico prescribirá los medicamentos que sean mejores
en función de la edad, el avance de la artrosis, otra medicación que se esté ya
tomando para otras patologías o las alergias que se tengan a ciertos
medicamentos.
Los medicamentos o tratamientos para la artrosis tienen diferentes
propósitos:
- Reducir la inflamación.
- Aliviar el dolor.
- Recuperar la movilidad.
- Ralentizar el avance de la artrosis.
Algunos medicamentos y tratamientos por vía oral o intravenosa pueden causar
efectos secundarios. Si se nota algún cambio inusual o indeseable, se le ha de
informar al médico.
Los medicamentos o tratamientos tópicos tienen menos riesgo de efectos
secundarios y pueden ser una opción muy eficaz cuando la artrosis que se sufre
en articulaciones como: rodillas, manos, codos, hombros, cervicales o la parte
de las lumbares en la espalda.
Los medicamentos y tratamientos tópicos más comunes para la artrosis son
cremas, geles, pulverizadores (sprays) o fluidos con un porcentaje de
antiinflamatorios y calmantes en su formulación. Estos pueden ser medicamentos
como el ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, etofenamato, paracetamol…o naturales
como el MSM (metil sulfonil metano), Boswellia serrata, harpagofito, jengibre,
romero, apoyados con condroprotectores como la glucosamina HCL y la condroitina,
procedentes de plantas y animales.
Los condroprotectores ejercerán una acción regeneradora sobre la deteriorada
articulación al tiempo que los antiinflamatorios reducen el dolor y devuelven la
movilidad a la articulación.
En casos en los que los medicamentos no se puedan administrar por vía oral,
intravenosa o tópica por tener alergia a estos, como sucede comúnmente con los
AINEs, por padecer alguna enfermedad en la que estén contraindicados, como una
patología gástrica o circulatoria, por no sentir su efecto o simplemente porque
ya se toman demasiadas medicinas y se quiere optar por una terapia natural y en
muchos casos más efectiva que el medicamento, la opción de los antiinflamatorios
y calmantes naturales mencionados antes es la alternativa más extendida en
algunas fórmulas que pueden encontrarse en las farmacias y en herbolarios.
A lo anterior, es importante remarcar que el estilo de vida saludable, una
buena alimentación, un peso correcto, ejercicio físico moderado y dormir bien
son la mejor base para prevenir la artrosis.
Fármacos de acción sintomática lenta para la artrosis
Esta denominación viene del inglés Symptomatic Slow Acting Drug for
Osteoarthritis (SYSADOA). Eran antiguamente denominados
condroprotectores. Un
metanálisis publicado en British Medical Journal en el 2010 afirma
que son ineficaces para el tratamiento de este padecimiento.7
En este metaanálisis se evaluó el efecto sintomático y modificador -de la
enfermedad- tanto de
condroitín sulfato como de
glucosamina y su combinación, y se llegó a la conclusión de que ninguno de
los productos presenta eficacia clínica en el tratamiento de la artrosis. No
obstante, la publicación de este trabajo suscitó numerosas críticas, del mismo
modo que ocurrió con el anterior metaanálisis publicado por el mismo grupo de
investigadores.8
Concretamente, la metodología seguida por Wandel et al. es cuestionable, con
base en la opinión de diversos expertos del campo de la artrosis, tal como
revelan las numerosas cartas al editor (más de 20) publicadas al respecto en la
edición en línea de British Medical Journal tras la publicación de dicho
artículo.9
Dada su importancia, tres de estas cartas se han publicado también en la
edición impresa de la revista.101112
Tanto las cartas al editor como algunas de las respuestas rápidas están
firmadas por reumatólogos y farmacólogos clínicos de prestigio a nivel
internacional, así como por expertos en el campo, provenientes de distintas
instituciones: universidades, hospitales y centros de investigación, que ponen
en entredicho las conclusiones del metaanálisis. Dichas conclusiones deben
interpretarse con precaución, ya que están basadas en una serie de sesgos
metodológicos, como el criterio de inclusión de ensayos clínicos utilizado o los
límites preestablecidos por los autores acerca de la relevancia clínica de los
resultados, entre otros.
Además, los resultados del metaanálisis de Wandel et al. contradicen los de
otros metaanálisis y ensayos clínicos realizados por científicos expertos en
este campo que han demostrado que el condroitín sulfato (CS) es un tratamiento
sintomático efectivo para la artrosis y que puede retrasar su progresión.1314151617
Además, cabe destacar sobre todo que, tras la publicación de este
metaanálisis, se publicó en Internet una notificación a cargo de uno de los
editores de British Medical Journal el 10 de enero, con el título:
“Report from BMJ post publication review meeting”,18
en la que se cuestionan algunas de las afirmaciones del artículo e incluso se
cita un posible conflicto de interés por parte del editor estadístico de la
revista, por lo que la validez y la fiabilidad de ese metaanálisis han quedado
gravemente en entredicho.
Concretamente, en dicha notificación se informa que, a raíz de la
controversia generada por este artículo y las numerosas críticas recibidas a
través de cartas al editor, los editores y asesores estadísticos de BMJ se
reunieron para discutir su contenido. En la reunión se decidió que las dos
afirmaciones del artículo en las que se desaconseja la financiación de estos
productos a cargo de las autoridades sanitarias, así como su prescripción, no
están directamente justificadas con sus datos. A su vez, se constata que dichas
afirmaciones se basan en sus datos únicamente de forma indirecta y no añaden
utilidad al artículo. Concluyen afirmando que el proceso de revisión del
artículo fue correcto y que en investigaciones futuras es posible terminar por
demostrar, como en otras disciplinas científicas, que sus resultados son
erróneos o acertados. De esta forma, a pesar de defender la forma de proceder de
su revista, dejan entrever que sus conclusiones pueden ser equívocas.
Otro dato a tener en cuenta es la sección de conflicto de interés que se
incluye al final de este escrito. En ella se especifica que el editor
estadístico en jefe de BMJ declaró en la reunión posterior a la publicación que
conocía bien y había trabajado con dos de los autores del artículo, por lo que
se abstuvo de realizar comentarios durante la reunión. Con esta afirmación,
también queda en entredicho la objetividad de los editores de BMJ a la hora de
publicar el trabajo.
Otro artículo,19
publicado en la revista Evidence-Based Medicine (perteneciente al grupo
de publicaciones de BMJ), cuestiona de nuevo los resultados del metaanálisis. Se
trata de una revisión de la glucosamina y el condroitín sulfato, en la que el
autor pone en entredicho los resultados del metaanálisis debido a la
heterogeneidad de los artículos que han sido incluidos. Confirma que varios
metaanálisis han demostrado que condroitín sulfato y sulfato de glucosamina son
productos de alta calidad y son efectivos para el tratamiento de la artrosis de
rodilla, y que otros productos de baja calidad no lo son. Afirma que este
metaanálisis está sesgado por una selección reducida de ensayos clínicos y que
los resultados de éste no deben cambiar la evidencia existente hasta ahora.
Asimismo, en una revisión de dicho metaanálisis, publicada en una sección de
la prestigiosa revista Annals of Internal Medicine destinada a revisar
artículos ya publicados (ACP Journal Club), también se comenta la
controversia surgida a raíz de este estudio y se concluye que los datos
aportados difícilmente respaldan la conclusión de que las autoridades sanitarias
y las aseguradoras no deberían cubrir los costes de estos fármacos.20
Por otro lado, es importante también destacar que las conclusiones de Wandel
et al. 2010 están en desacuerdo con todas las guías internacionales y europeas,
las cuales unánimemente recomiendan el uso de la prescripción de glucosamina y
condroitín sulfato. Concretamente, el condroitín sulfato ha sido catalogado con
el máximo nivel de evidencia (1A) y grado de recomendación más elevado (A) por
sociedades reumatológicas de prestigio tanto nacionales como internacionales y
sus grupos de
medicina basada en la evidencia (EULAR,
Liga Europea de Reumatología;
OARSI,
Sociedad Internacional de Artrosis;
SER,
Sociedad Española de Reumatología;
SEMERGEN,
Sociedad Española de Medicina General
Societat Catalana de Reumatologia; etcétera).2122232425
Recientemente se publicó en otra revista de reconocido prestigio
internacional (Annals of the Rheumatic Diseases) un ensayo clínico que
confirma la eficacia del condroitín sulfato en el tratamiento de la artrosis de
rodilla.26
En algunos pacientes con artrosis se administra como fármaco
condroitín sulfato al reducir el dolor y otros síntomas y mejorar el
movimiento de las articulaciones afectadas. Es una sustancia natural existente
en nuestro organismo. Es uno de los principales constituyentes del cartílago,
que se une a una proteína para formar el
proteoglicano, y proporciona al cartílago propiedades mecánicas y elásticas.
Otros fármacos de este grupo son la
glucosamina y la
diacereína.
Uno más de los tratamientos que se han investigado consiste en la aplicación
de
ácido hialurónico.27
Sin embargo, éste ha sido clínicamente inefectivo para el tratamiento de la
cadera y de las rodillas.2829