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FUNCIÓN Básica para la formación de ciertas proteínas y necesaria para una coagulación normal. DEFICIENCIA Reducción de la protrombina, factor coagulante, que conduce a una dificultad en la coagulación y una tendencia a las hemorragias. A los bebés recién nacidos se les suele dar un suplemento, ya que el intestino carece en ese momento de la bacteria necesaria para sintetizar la vitamina. En adultos y niños esta deficiencia es normalmente resultado de una enfermedad o de largos tratamientos con medicamentos, destructores muchas veces de las bacterias del intestino. TEN EN
CUENTA QUE Si estas
tomando anticoagulantes, esta vitamina elimina sus efectos. FUENTES
ALIMENTARIAS Verduras verdes,
raíces comestibles, frutas y semillas. La vitamina K es un principio
esencial en la dieta para la biosíntesis normal de varios factores necesarios
en la coagulación de la sangre. En 1929, Dam observó que los pollos
alimentados con dietas inadecuadas presentaron una enfermedad por
deficiencia, en la cual el síntoma notorio fue hemorragia espontánea, al
parecer debido a un contenido bajo de protrombina en la sangre. Después, Dam
y colaboradores (1935, 1936) encontraron que el padecimiento podía aliviarse
con rapidez mediante alimentación con una sustancia liposoluble no
identificada. Dam denominó a esta sustancia vitamina K (vitamina de la
Koagulation). Independientemente, Alquimist y Stokstad (1935) describieron la
misma enfermedad hemorrágica en pollos, y el método para su prevención. Esas investigaciones se informaron
en un momento en el cual la atención de varios grupos de investigadores
estaba centrada en la causa de la tendencia hemorrágica en sujetos con
icteria obstructiva y enfermedades del hígado. Por ejemplo, Quick y cols.,
(1935) detectaron que el defecto de coagulación en individuos con ictericia
se debió a un decremento de la concentración sanguínea de protrombina.
Durante el mismo año, Hawkins y Whipple informaron que los animales con
fístulas biliares tuvieron probabilidades de presentar hemorragia excesiva.
Hawkins y Brinkhous (1936) mostraron después que esto se debió a deficiencia
de protrombina, y que el padecimiento podía aliviarse al suministrar sales
biliares como alimentos. Esos estudios experimentales culminaron
con la demostración por parte de Butt y colaboradores (1938), así como por
Warner (1938) y colaboradores de que el tratamiento combinado con vitamina K y sales biliares
era eficaz para tratar diátesis hemorrágica en pacientes con ictericia. De
este modo, se estableció la relación entre vitamina K, función hepática
adecuada y los mecanismos fisiológicos que operan e la coagulación normal de
la sangre. La actividad de la vitamina K se
relaciona con al menos dos sustancias naturales, designadas vitamina K1
y K2. La primera, o fitonadiona (filoquinona), es la
2-metil-3-fitil-1,4-naftoquinona; se encuentra en plantas, y es la única
vitamina K natural disponible para uso terapéutico. La vitamina K2
representa una serie de compuestos (las menaquinonas), en los cuales la
cadena lateral fitil de la fitonadiona ha quedado sustituida por una cadena
lateral que consta de 2 a 13 U prenil. Las bacterias grampositivas sintetizan
cantidades considerables de menaquinonas, y las grandes cantidades de
vitamina K contenidas en las heces de seres humanos y de animales son
generadas por las bacterias en el tubo digestivo (Bentley y Meganathan,
1982). Los animales pueden sintetizar menaquinona-4 a partir del precursor de
vitamina menadiona (2-metil-1,4-naftoquinona), o vitamina K3. Dependiendo
del sistema de biovaloración utilizado, la menadiona es al menos igual de
activa desde un punto de vista molar que la fitonadiona. Las estructuras de
la fitonadiona, la serie menaquinona, y la menadiona, se muestran en la
columna que sigue. Las vitaminas K naturales y la
menadiona son liposolubles. Es posible elaborar derivados hidrosolubles
activos de la menadiona al formar la sal bisulfito de sodio o la sal
tetrasodio del éster del ácido difosfórico. Esos compuestos se convierten en
menadiona en el organismo. En animales y seres humanos normales, la
fitonadiona y las menaquinonas están desprovistas virtualmente de actividad
farmacodinámica. En animales y seres humanos con deficiencia de vitamina K, el efecto
farmacológico de esta última es idéntico al de su función fisiológica normal,
es decir, favorece la biosíntesis de factores II (protrombina), VII, IX y X
en hígado. Los factores de la coagulación
dependientes de vitamina K, en ausencia de esta última (o en presencia del
anticoagulante tipo cumarina), son proteínas precursoras biológicamente
inactivas en el hígado. La vitamina K funciona como un cofactor esencial para
un sistema de enzimas microsómico que activa a esos precursores mediante la
conversión de múltiples residuos de ácido glutámico cerca del aminoterminal
de cada precursor en residuos g-carboxiglutamil en la proteína completada. La
formación de este nuevo aminoácido, el ácido g-carboxiglutámico, permite que
la proteína una al Ca2+, y que a su vez quede unida a una
superficie de fosfolípidos; esos dos sucesos son necesarios en la cascada de
fenómenos que conducen a la formación de coágulos. La forma activa de la
vitamina K parece ser la vitamina K hidroquinona reducida, que, en presencia
de O2, CO2, y la enzima carboxilasa microsómica, se
convierte en su 2,3-epóxido al mismo tiempo que ocurre la g-carboxilación. La
forma hidroquinona de la vitamina K se regenera a partir del 2,3-epóxido
mediante una epoxidorreductasa sensible a cumarina. El carboxiglutamato se encuentra
e diversas proteínas además de los factores de la coagulación dependientes de
vitamina K (Galloway y col., 1980). Una de esas es la osteocalcina en los
huesos, que es un productor secretor de los osteoblastos. Su síntesis está
regulada por el calcitriol, la forma activa de la vitamina D, y su
concentración plasmática se correlaciona con la velocidad de recambio óseo.
En la sangre, las proteínas tanto S como C también contienen
carboxiglutamato; esas proteínas poseen una función anticoagulante al
inactivar a los factores VIII y V. No se ha identificado con precisión el
requerimiento de vitamina K en seres humanos;
parece ser en extremo pequeño. Frick y cols. (1967) estimaron que el requerimiento diario, en
pacientes en quienes se produjo deficiencia de vitamina K por medio de una
dieta de inanición y antibioticoterapia durante tres a cuatro semanas, es de
un mínimo de 0.03 mg/kg de peso corporal; otros colocan el requerimiento
diario en 0.5 a 1 mg/kg, y la ración diaria recomendada por el Food and
Nutrition Board del National Research Council se aproxima a 1 mg/kg de peso
corporal. Esas estimaciones se han basado en la conservación del tiempo de
protrombina o la restitución del mismo, que puede no ser suficientemente
sensible como para detectar deficiencia subclínica de vitamina K. En
lactantes, 10 mg/kg de peso corporal de fitonadiona bastan para prevenir
hipoprotrombinemia. Las necesidades se satisfacen mediante la dieta promedio;
además, la vitamina sintetizada por las bacterias intestinales también está
disponible para el huésped. La fitonadiona y las menaquinonas no son
tóxicas para los animales, incluso a dosis muy grandes. En seres humanos, la
administración de fitonadiona por vía intravenosa ha producido rubor, disnea,
dolor retrosternal, colapso cardiovascular y, rara vez,
muerte (Barash y col., 1976). No está claro si esas reacciones se deben a la
vitamina en sí o a los compuestos que se utilizan para dispersar y
emulsificar la preparación. La menadiona irrita la piel y las vías
respiratorias. Sus soluciones tienen propiedades vesicantes. La menadiona y
sus derivados han quedado comprendidos en la producción de anemia hemolítica,
hiperbilirrubinemia y kernicterus en recién nacidos, en especial prematuros.
La menadiona también puede inducir hemólisis en sujetos con deficiencia
genética de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En
pacientes con hepatopatía grave, la administración de dosis grandes de
menadiona o fitonadiona puede deprimir más la función del hígado. El mecanismo de absorción intestinal de
compuestos con actividad de vitamina K, varía con su
solubilidad. La fitonadiona y las menaquinonas sólo se absorben de manera
adecuada a partir del tubo digestivo en presencia de sales biliares. No
obstante, la menadiona y sus derivados hidrosolubles se absorben incluso en
ausencia de bilis. La fitonadiona y las menaquinonas se absorben casi por
completo por medio de la linfa; la menadiona y sus derivados hidrosolubles
entra de manera directa en el torrente sanguíneo. La fitonadiona se absorbe
mediante un proceso dependiente de energía y sensible de saturación, en las
proyecciones proximales del intestino delgado, y en el colon. Después de
inyección por vía intramuscular, las preparaciones de vitamina K tanto
natural como sintética se absorben con facilidad. Luego de la absorción, la
fitonadiona se concentra inicialmente en el hígado, pero la concentración
declina con rapidez. Muy poca vitamina K se acumula en otros tejidos. La fitonadiona se metaboliza con rapidez
hacia metabolitos más polares, que se excretan en la bilis y la orina. Los
principales metabolitos urinarios se originan por acortamiento de la cadena
lateral a cinco o siete átomos de carbono, lo cual produce
ácidos carboxílicos que se conjugan con glucuronato antes de la excreción. La
terapéutica con un anticoagulante cumarínico da por resultado gran aumento de
la cantidad de fitonadiona-2,3-epóxido en el hígado y la sangre. Ese tipo de
tratamiento también aumenta la excreción urinaria de metabolitos de
fitonadiona, principalmente productos de la desintegración de
fitonadiona-2,3-epóxido. La menadiona al parecer se reduce a la forma diol
(hidroquinona), y se excreta como conjugados glucurónido y sulfato. Aparentemente, hay poco almacenamiento
de vitamina K en el organismo.
Las reservas limitadas de vitamina presentes en los tejidos se destruyen con
lentitud. Bajo circunstancias en las cuales la falta de bilis interfiere en
la absorción de vitamina K, aparece hipoprotrombinemia con lentitud durante
un periodo de varias semanas. Los fármacos con actividad de vitamina K
pueden evaluarse químicamente y no requieren biovaloración. Para cuantificar el contenido de la
vitamina K en los alimentos, se emplea una valoración basada en la capacidad
de la preparación para aumentar las concentraciones de protrombina en pollos
con deficiencia. Después de la lactancia, la
hipoprotrombinemia dependiente de una deficiencia de vitamina K en la dieta es en
extremo infrecuente, porque la vitamina no sólo se halla en muchos alimentos,
sino que también la sintetizan las bacterias intestinales. Con todo, la
combinación de una dieta inadecuada y el uso prolongado de fármacos que
inhiben el crecimiento de las bacterias intestinales pueden conducir a
deficiencia de vitamina K. En ocasiones, el uso de un antibiótico de amplio
espectro puede producir por sí mismo una hipoprotrombinemia que desaparece
con facilidad a dosis pequeñas de vitamina K y restablecimiento de la flora
intestinal normal. El uso de ese tipo de antibióticos en pacientes que tienen
otras causas de hipoprotrombinemia o una deficiencia de vitamina K puede tener
profundas consecuencias. Es posible que sobrevenga hipoprotrombinemia en
quienes reciben alimentación por vía intravenosa durante periodos
prolongados.
Figura 18: Vitamina K. Tomado del
Goodman y Gilman. Bases farmacológicas de la terapéutica. Hipoprotrombinemia del recién nacido Los recién nacidos saludables muestran
concentraciones plasmáticas disminuidas de los factores dependientes de
vitamina K, durante algunos días después del nacimiento, el periodo que se
requiere para obtener una ingestión adecuada de la vitamina en la dieta, y
para establecer una flora intestinal normal. Después, las cifras empiezan a
aumentar hacia los valores propios de los adultos. En prematuros y en
lactantes con enfermedad hemorrágica del recién nacido, las concentraciones
de los factores de la coagulación están en particular disminuidas. Hay controversias
acerca del grado al cual esos cambios reflejan deficiencia verdadera de
vitamina K. Con el uso de mediciones sensibles a protrombina no g-carboxilada, Shapiro y cols.
(1986) encontraron datos de deficiencia de vitamina K en alrededor de 3% de
los nacidos vivos. La enfermedad hemorrágica del recién
nacido se ha relacionado con alimentación al pecho materno; la leche humana
tiene concentraciones bajas de vitamina K (Haroon y col., 1982); además, la
flora intestinal de lactantes alimentados al pecho materno carece de
microorganismos que sintetizan la vitamina (Keenan y col., 1971). Se cree que
el aumento reciente de la incidencia de enfermedad hemorrágica del recién
nacido es una consecuencia de un mayor número de nacimientos fuera de
hospitales, y de un incremento de la alimentación al pecho materno. La administración de vitamina K en
recién nacidos normales evita el decremento de factores de la coagulación
durante los días que siguen al nacimiento; sin embargo, no aumenta esas
concentraciones hasta las cifras propias de adultos. Los prematuros por lo
general muestran menor respuesta a la administración de vitamina K. En
lactantes con enfermedad hemorrágica del recién nacido, el suministro de
vitamina K aumenta las concentraciones de esos factores de la coagulación
hasta cifras normales para recién nacidos, y controla la tendencia
hemorragípara en el transcurso de unas seis horas. La American Academy of Pediatrics,
recomienda proporcionar de manera profiláctica una dosis pequeña de
fitonadiona en recién nacidos, puesto que al parecer no es tóxica.
Inmediatamente después del parto se administrará al lactante una dosis única
de 0.5 a 1 mg por vía parenteral. Es posible que se requiera aumentar o
repetir esta dosis si la madre ha recibido terapéutica anticoagulante o
anticonvulsiva, o si el lactante presenta tendencias hemorragíparas. De
manera alternativa, algunos médicos tratan con vitamina K por vía oral antes
del parto (20 mg/día durante dos semanas) a madres que están recibiendo
anticonvulsivos (Vert y Deblay, 1981). Los lactantes de uno a cinco meses de
edad parecen ser vulnerables a la deficiencia de vitamina K, en especial si
no han recibido administración profiláctica de la misma en el momento del
nacimiento. El contenido de vitamina de casi todas las fórmulas para
lactantes disponibles en el comercio satisface la ingestión recomendada si se
consumen en cantidades adecuadas. Empero, el consumo inadecuado de ese tipo
de fórmulas puede generar deficiencia de vitamina K en presencia de diarrea,
antibióticos que reducen la flora intestinal, o cualesquiera de los síndromes
de malabsorción. |
